Adhesivos dentinales

Mi primera entrega decidí hacerla de adhesivos dentinales pues tengo suficiente experiencia en estos materiales tanto por haber usado muchas marcas comerciales, como por haber hecho investigaciones con ellos durante los últimos 10 años que tengo de haber terminado mi posgrado en Materiales Dentales en la Universidad de Texas-Houston bajo la tutela del Dr. John Powers, co-editor del Dental Advisor.

Dr. John Powers y yo en Miami 2006

Muchos de los comentarios que van a ver en este blog son opiniones personales, pero la gran mayoría basadas en investigaciones propias en conversaciones con otros investigadores. Hasta el 2007, he presentado un total de 33 “Abtracts” en los congresos del Dental Research (IADR), y los que han asistido a este tipo de reuniones saben que uno aprende mucho de conversar con otros investigadores y de sus experiencias. Se conoce a personajes que son íconos dentro de nuestro mundo y creo, uno llega al punto que el que no necesita dar referencias bibliográficas de todo lo que uno propone, además este es un blog y no un artículo científico. Sin embargo cuando sea necesario les daré la referencia para la revisen. Después de todo, son solo 33 “abstracts”, los investigadores importantes dentro de la odontología completan esa suma en uno o dos años nada más.



Arriba estoy con Rapahel Bowen, New Orleans 2007. Abajo Una ex-estudiante con Nabuo Nakabayashi en Honolulu 2004

En entregas posteriores hablare de adhesivos específicos por marca, hoy deseo hacerlo de una forma más general. Casi todos los adhesivos del mercado son buenos, y especifico, CASI todos. Aquellos que no obtienen buenos resultados, generalmente es porque la técnica de aplicación recomendada por el fabricante no es la correcta o permite que el odontólogo cometa errores.
En el año 99 en el congreso de la IADR en Vancouver, presenté un trabajo en el que se probaba que la fuerza de adhesión de los adhesivos que evalué aumentaba en algunos hasta el doble cuando sus componentes se “frotaban” o se “aplicaban activamente” compara con la técnica sugerida por el fabricante de solo pincelar el adhesivo. Ese año hubo unos cuantos trabajos como el mío que probaban lo mismo. En ese entonces la idea venia del adhesivo Permaquick™ de la casa Ultradent Prods. Este adhesivo contaba en sus instrucciones con la indicación de aplicar tanto el primer como el adhesivo frotándolo fuerte sobre la superficie dentinal, antes de fotocurarlo. Ellos estaban obteniendo muy buenos resultados con su material. Tiene sentido, la adhesión a dentina se basa en una buena penetración, primero del primer y después del adhesivo en la dentina desmineralizada y el permitir que este se introduzca mejor en ella, debería de producir mejores fuerzas de adhesión. El Dr. Pashley, ya había mencionado que el esperar un tiempo luego de colocar el primer antes de colocar el adhesivo, para permitir que este penetre mejor en la dentina producía mayores fuerzas de adhesión. Mencionaba: “ante la duda, mejor esperar”.

Colocación

En el año 2001, en Chicago, volví a presentar un trabajo similar el del 99, y me di cuenta que casi todos estaban hablando de eso: frotar el adhesivo en la dentina. Las conversaciones iban en torno a que tan fuerte se debía de frotar y por cuanto tiempo, pero casi era un hecho que se aceptaba como cierto que frotar el adhesivo en dentina producía una mayor fuerza de adhesión. Hoy si observan todas las indicaciones que el fabricante entrega con su adhesivo, podrán ver que estas indican la “colocación activa” del adhesivo en dentina.

Capas

Trabajos que realicé de adhesión en la que probábamos si dos capas producían una mejora en la adhesión comparado con una capa, demostraron que esto siempre sucede así. El Dr. Perdigao de Minnesota, ha publicado artículos que indican que hasta cuatro capas de adhesivo aumenta la fuerza de adhesión comparada con su predecesor, es decir dos capas es mejor que una, tres mejor que tres y cuatro mejor que tres. Eso si, la fuerza de adhesión comienza a disminuir al llegar a cinco y hasta seis capas de adhesivo. En cierta forma tiene sentido el utilizar más capas, piensen que el sistema adhesivo se compone de HEMA, Bis-GMA, fotoiniciadores y un vehículo (agua, etanol o acetona según la marca); algunos adhesivos actualmente tiene relleno inorgánico en su composición. Lo que se requiere para la adhesión es el Bis-GMA y el HEMA, el vehículo se evapora, y si el vehículo llega a ser de un 50% o 40%, solo quedaría el 60% de Bis-GMA. Es por esto que aplicar el adhesivo una segunda vez completaría la capa de 100% del polímero.

Polimerización

La capa de adhesivo debe de quedar bien polimerizada, es necesario que este tenga la polimerización correcta para que no sea halado por la primera capa de resina compuesta cuando esta sea fotocurada sobre el adhesivo. Por cierto la primera capa de resina compuesta debe de colocarse lo mas delgada posible y solo en contacto con el piso de la cavidad y no las paredes, para disminuir el Factor-C de contracción de polimerización.

Mi técnica de aplicación

Cuando coloco el adhesivo dentinal, tengo en mente varias cosas, como la microfiltración, manchas en los márgenes, fractura de la restauración por tener mala adhesión o hasta inclusive que la restauración se desprenda -esto solo me ha ocurrido dos veces en 10 años y con el mismo adhesivo, de esto hablaré después- pero, el problema más serio porque se presenta al día siguiente, es el dolor post-operatorio. Este se presenta porque el adhesivo dentinal no sella bien los túbulos dentinales y se produce un movimiento de fluidos, o porque la técnica de curado de la resina compuesta no tomo en cuenta la contracción de la resina. Si el dolor post-operatorio no disminuye en una semana, prefiero cambiar la restauración y volverla ha hacer. Eso significa que prefiero invertir un minuto más de tiempo de lo normal aplicando al adhesivo que una cita completa repitiendo una restauración que además no puedo cobrar extra.

Supongamos que es un adhesivo de quinta generación o de una sola botella o de dos pasos, cualquiera que sea la manera en que lo describan, por ejemplo el Singlebond 2™, Optibond Solo™, One Step™ o Excite™.

1. Luego de lavar el ácido fosfórico, elimino el exceso de humedad y froto la primera capa de adhesivo por unos 5 a 10 segundos, luego vuelvo a tomar más adhesivo de donde sea que lo haya colocado de la botella y vuelvo a aplicar una segunda capa, también frotándolo en la dentina 5 a 10 segundos.
2. Soplo ligeramente con la jeringa tri-way para eliminar el exceso de adhesivo de la cavidad.
3. Fotocuro por 20 segundos. Si la cavidad en más grande que la punta de la lámpara de fotocurado, entonces hago dos aplicaciones de la luz. Esto en la mayoría de las técnicas dadas por los fabricantes en 10 segundos más de lo normal.
4. Luego aplico otra capa más, esta no la froto ligeramente por 2 o tres segundos, elimino el exceso y fotocuro por otros 20 segundos.

Es cierto duro mucho más que la mayoría de los colegas (60 segundos extra a lo más), pero recuerden lo del dolor post-operatorio. Me alegra el decir que durante el año 2007 solo tuve un caso de dolor post-operatorio que requirió el cambio de la restauración.